大型蒸汽滅菌器醫(yī)療領(lǐng)域應(yīng)用

關(guān)閉和緊急停止

如果滅菌器在一個(gè)每日循環(huán)后沒(méi)有自動(dòng)關(guān)閉，在下班離開D前操作人員應(yīng)手動(dòng)關(guān)閉設(shè)備。很明顯，在關(guān)閉滅菌器時(shí)，腔室必須是空的，而不是密封的。

如果滅菌器在較長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)不能使用，例如在翻新或重建工程中，機(jī)器應(yīng)予以適當(dāng)關(guān)閉以保持較長(zhǎng)時(shí)間的閑置狀態(tài)。所有公用設(shè)施，如蒸汽和真空泵冷卻用水，都必須堵塞。請(qǐng)注意，滅菌器的定期檢查依然生效，即使滅菌器處于閑置。因此，在滅菌器再次投入使用運(yùn)行之前，必須核查滅菌器是否必須進(jìn)行任何技術(shù)檢查。

通常，蒸汽滅菌器配有緊急停止按鈕。在發(fā)生故障時(shí)按下此按鈕啟動(dòng)緊急程序，該程序使滅菌器自動(dòng)運(yùn)行到安全狀態(tài)，而不管其當(dāng)前的操作狀態(tài)如何。緊急程序的運(yùn)行常規(guī)是關(guān)閉加熱，釋放來(lái)自腔室的壓力，并鎖定室門。如果有扇門正在移動(dòng)中，緊急程序會(huì)立即停止這扇門的移動(dòng)。解除控制系統(tǒng)和腔室密閉系統(tǒng)之間的這種聯(lián)鎖需要特殊的訪問(wèn)授權(quán)，例如，通過(guò)密碼保護(hù)的代碼或密鑰開關(guān)。注意：不需要使用時(shí)不要打開滅菌器和蒸汽發(fā)生器。

勞動(dòng)保護(hù)和人體工程學(xué)

醫(yī)療器械的再處理既包括自動(dòng)過(guò)程，也有手動(dòng)步驟和手工工作。手工工作可能非常累人，特別是如果需要體力的話，或者如果這種工作是以對(duì)身體不利的姿勢(shì)進(jìn)行，或者動(dòng)作越來(lái)越單調(diào)。所有要求精神高度集中的活動(dòng)，如手術(shù)器械的安全和功能檢查，也是累人的。符合人體工程學(xué)的工作位置，充足和無(wú)眩光的光線和活動(dòng)中的頻繁變化有助于取得良好的工作效果。

每個(gè)工作場(chǎng)所都應(yīng)該為身體運(yùn)動(dòng)提供足夠的（肘部）空間和機(jī)會(huì)。對(duì)于在固定地點(diǎn)進(jìn)行的所有活動(dòng)，應(yīng)提供一個(gè)座位，以避免站立工作。

緊身衣服比寬松的實(shí)驗(yàn)室外套不容易受到干擾。鞋和防護(hù)服必須合身，以免穿戴者的舒適度和活動(dòng)范圍受限制。應(yīng)避免佩戴首飾和戒指，以防止可能發(fā)生纏繞而受到傷害。必須定期移動(dòng)重物。操作不良或不使用專用的的運(yùn)輸設(shè)備會(huì)導(dǎo)致不必要的健康風(fēng)險(xiǎn)。人們可以一次又一次地觀察到，搬運(yùn)時(shí)重物距離身體太遠(yuǎn)，或者工作人員在搬運(yùn)物品時(shí)彎腰或扭曲身體。在不穩(wěn)定的身體姿勢(shì)下或在移動(dòng)不方便的負(fù)荷時(shí)施加高體力可能會(huì)損害腰椎。

有些情況下，不良的工作姿勢(shì)是無(wú)法避免的。例如，當(dāng)打包大的器械包或籃筐時(shí)，負(fù)載的重心遠(yuǎn)在身體前面。然而，對(duì)需要踮起腳尖或以彎曲或扭曲的姿勢(shì)站立以在貨架上放置重物的情況，可以通過(guò)智能家具設(shè)施、或調(diào)整工作人員和工作人員培訓(xùn)來(lái)減少甚至防止。經(jīng)常，承載包裹和器械籃筐的貨架可能高達(dá)2米。容易到達(dá)的貨架隔間的高度為60厘米至120厘米。它們應(yīng)該用于重型器械籃筐和包裹。

器械籃筐和滅菌盒經(jīng)常超載。許多雇員責(zé)任保險(xiǎn)協(xié)會(huì)的準(zhǔn)則規(guī)定，婦女的大負(fù)荷為10公斤；在特殊情況下，可以達(dá)到15公斤。產(chǎn)婦保護(hù)立法往往是新制定的，規(guī)定的大負(fù)荷甚至更低，只可以達(dá)到5公斤，特殊情況下可以達(dá)到10公斤。允許男子處理重達(dá)30公斤的貨物，特殊情況下多55公斤。大負(fù)荷還會(huì)在身體的靈活性受限、姿勢(shì)不利、或操作重復(fù)的條件下有所降低。

因此，每件滅菌物品的總重量不得超過(guò)15公斤。必須考慮到，即便是空包，特別是空的滅菌盒，可能已經(jīng)有幾公斤重。

地板和工作空間必須是平整的的表面，這就允許對(duì)沉重的負(fù)荷移動(dòng)就行，而不必搬動(dòng)。如果不搬不行，搬動(dòng)器械籃筐或滅菌盒時(shí)應(yīng)該稍微彎曲手臂。這種姿勢(shì)能防止負(fù)載與大腿碰撞，并防止行走時(shí)阻礙搬運(yùn)之人。在這種姿勢(shì)下，滅菌盒的底部高度約為85厘米，同時(shí)這也是操作臺(tái)或存儲(chǔ)臺(tái)面的理想高度。超過(guò)90厘米的高度已經(jīng)會(huì)迫使搬運(yùn)者進(jìn)入身體不利的姿勢(shì)。

工作臺(tái)大約有73厘米高，適合站立工作的桌子，如打包臺(tái)，通常有85到90厘米的高度。集成水槽的工作臺(tái)必須稍微高一點(diǎn)，以防止用戶向下彎腰湊近水槽。在站立位置的準(zhǔn)確工作需要大約115厘米的臺(tái)面高度。由于不同人之間的身體經(jīng)常相差很大，所以選擇的桌子高度能夠這種已經(jīng)不錯(cuò)了。有好幾種桌子，如打包臺(tái)，可調(diào)節(jié)高度，所以可作為范本。結(jié)合高度可調(diào)節(jié)、腳踏和扶手可調(diào)節(jié)，就可以優(yōu)化每個(gè)工人的工作場(chǎng)所。

通常，人類的眼睛可以很快適應(yīng)照明條件的變化。因此，工作人員很少會(huì)注意到低光情況，定期檢查照明條件是必不可少的。用于精密工作的工作場(chǎng)所的光強(qiáng)，如測(cè)試和檢查工作，應(yīng)至少達(dá)到1000Lux。當(dāng)然沒(méi)有必要在整個(gè)達(dá)到這種光強(qiáng)，因此精密工作的工作場(chǎng)所應(yīng)該配備特殊的工作照明燈具。

許多活動(dòng)，如在金屬操作臺(tái)上檢查外科器械或在不銹鋼桌子上的移動(dòng)滅菌盒和滅菌提籃，都很吵。此外，還必須考慮清洗機(jī)、滅菌器、打印機(jī)和其他設(shè)備運(yùn)行產(chǎn)生的噪音。不同的認(rèn)感知的噪聲強(qiáng)度非常不同。一個(gè)恒定水平的聲音以及由自己造成的噪音，對(duì)暴露于這些聲音的環(huán)境的人不會(huì)那么令人不安。噪聲對(duì)人體健康的影響取決于音調(diào)頻率。高于60dB(A)的噪音水平被認(rèn)為是噪音大了。超過(guò)80dB(A)的噪音水平被認(rèn)為極其大，并可能對(duì)人的植物神經(jīng)系統(tǒng)造成損害。因此，在購(gòu)買設(shè)備時(shí)，只應(yīng)考慮設(shè)備運(yùn)行聲級(jí)低于60dB(A)的設(shè)備。由于聲量隨距離的增加而減小，因此不應(yīng)直接在噪聲源旁邊布置固定的工作場(chǎng)所。

需要足夠的空調(diào)。理想條件是21℃和30%至70%的相對(duì)空氣濕度。氣流速度大于0，15米/秒的被認(rèn)為是有風(fēng)，可能對(duì)人有害。工作場(chǎng)所不應(yīng)固定在機(jī)器周圍，因?yàn)椴蝗菀卓刂七@些位置的室內(nèi)氣候。

打包臺(tái)

打包臺(tái)的設(shè)備應(yīng)使工作人員能夠以輕松的身體姿勢(shì)工作，并容易地接觸所有必要的包裝材料。適用于各種膠帶、標(biāo)簽、指示器等的切割系統(tǒng)，必須觸手可及。不同的包裝材料應(yīng)分類并按尺寸大小分開存放，例如放在貼有不同的標(biāo)簽的相互隔開的擱板架上。卷裝貨物應(yīng)裝在帶有測(cè)量和切割裝置的軋輥支架上。封口機(jī)需要附有鋼板或標(biāo)簽，注明正確的參數(shù)設(shè)置。工作臺(tái)應(yīng)提供足夠的空間，以安全地放置所有貨物，以便騰出雙手包裝。

必須提供清晰易懂的工作說(shuō)明，說(shuō)明如何正確進(jìn)行制作不同類型的包裝。器械籃筐和滅菌盒在重新使用前應(yīng)徹底清洗和檢查。一次性過(guò)濾器必須予以更換。

選擇程序

在選擇程序之前，滅菌器的操作人員必須確保指定的程序適合負(fù)載中的所有部件。此外，操作員必須注意選定的程序已經(jīng)通過(guò)了Bowie-Dick測(cè)試，并已經(jīng)將其放行用于日常滅菌。只要技術(shù)上可行，滅菌溫度是134°C。

有時(shí)，執(zhí)行特定物品滅菌的特殊程序是必要的，例如，將人工乳房假體植入的試驗(yàn)物品進(jìn)行蒸汽滅菌。這樣的特殊程序不得用于其他物品的滅菌，而只能用于特定包裝的特定物品。如果特定程序的空氣去除階段與標(biāo)準(zhǔn)程序不同，則該程序也必須通過(guò)另外的蒸汽穿透測(cè)試。

滅菌后

在滅菌周期結(jié)束時(shí)，滅菌器裝載推車和滅菌盒的金屬部件仍然很熱，其表面溫度超過(guò)70°C。被夾層加熱的艙體內(nèi)室室壁溫度超過(guò)100°C。因此，在卸載蒸汽滅菌器時(shí)，手和手臂需要保護(hù)，應(yīng)戴合適的手套。

對(duì)于溫和的產(chǎn)品處理，無(wú)菌物品應(yīng)在滅菌程序運(yùn)行結(jié)束后立即從熱的滅菌鍋中卸下。這可以由一個(gè)自動(dòng)卸載系統(tǒng)來(lái)執(zhí)行，這樣就沒(méi)有必要在卸載側(cè)駐留操作人員，也沒(méi)必要讓人在包裝區(qū)域和無(wú)菌區(qū)域之間不斷巡回。

卸貨后無(wú)菌物品冷卻收縮，導(dǎo)致環(huán)境空氣進(jìn)入無(wú)菌包裝。因此，無(wú)菌物品應(yīng)在無(wú)菌區(qū)域內(nèi)降溫。

通常情況下，即使經(jīng)過(guò)干燥程序經(jīng)過(guò)強(qiáng)化，仍然會(huì)有少量的凝結(jié)水存在于無(wú)菌物品中。負(fù)載中積累的余熱支持滅菌過(guò)程結(jié)束后凝結(jié)水滴的蒸發(fā)。水分在開始時(shí)可能分布不均勻，但是會(huì)均勻擴(kuò)散，并有部分水分通過(guò)擴(kuò)散離開包裹。如果能在30分鐘內(nèi)干燥，在包裝里面或包裝上面有幾個(gè)單一的水滴或濕潤(rùn)痕跡并沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)。

無(wú)菌物品應(yīng)在溫暖、無(wú)菌和通風(fēng)良好的地方干燥。這使得由于凝結(jié)水蒸發(fā)而飽和的空氣很容易離開包裝，并可以防止空氣濕度在包裝的特別冷的部位重新凝結(jié)。把溫?zé)岬臒o(wú)菌物品放置在石頭或金屬材質(zhì)這類的冷的表面時(shí)，包裹就容易產(chǎn)生變涼的部位。例如，滅菌后以紙包裹的器械放置在冷的桌子上，包裹的下層可能會(huì)被留存的冷凝水完全浸泡。此外，很明顯，不能將無(wú)菌物品放置在有冷空氣流動(dòng)的地區(qū)或建筑物外（靠近窗戶或通風(fēng)開口，或裝貨區(qū))進(jìn)行冷卻。

使用滅菌推車，配以網(wǎng)格或穿孔板放置貨物，是裝載蒸汽滅菌器的一個(gè)完美方式。裝載推車也非常適合在滅菌后冷卻貨物。如果滅菌器艙室太小，無(wú)法使用滅菌推車，則須另外使用配合器械籃筐包裹的的提籃與包裹一起滅菌。滅菌后，無(wú)菌物品可以安全地在倒置的網(wǎng)籃上冷卻。

冷卻時(shí)間在很大程度上取決于無(wú)菌物品的重量和大小。小的包約15分鐘后達(dá)到室溫。冷卻重型負(fù)載器械包或紡織包裹可能需要2小時(shí)以上。

無(wú)菌物品的儲(chǔ)存

對(duì)物品進(jìn)行滅菌的人也有責(zé)任保持無(wú)菌，直到它們被使用為止。為了保持產(chǎn)品“無(wú)菌”，必須通過(guò)適當(dāng)?shù)陌b和儲(chǔ)存來(lái)盡量減少重新污染已滅菌貨物的風(fēng)險(xiǎn)。無(wú)菌物品儲(chǔ)存應(yīng)干燥，無(wú)灰塵，無(wú)受潮，并應(yīng)提供恒定的室溫。如果沒(méi)有單獨(dú)的無(wú)菌物品倉(cāng)庫(kù)，建議存放在封閉的貨架或櫥柜內(nèi)。走廊不適合存放無(wú)菌物品。無(wú)菌物品不應(yīng)存放在水或污水裝置下，以防止接觸從管道上浸出的凝結(jié)水。貨物必須防止蟲害和化學(xué)品污染，不得接觸洗滌劑和滅菌劑。但是，在滿足這些要求的同時(shí)，也要在儲(chǔ)藏室和無(wú)菌物品周圍有充足的空氣流通以避免污漬染色（比較圖32）。

灰塵中含有微生物。因此，無(wú)菌物品需要有足夠的防塵保護(hù)。在使用前打開包裝不久之后，大部分無(wú)菌物品的完整性被帶動(dòng)的灰塵所破壞。這就是為什么必須防止灰塵沉降在包裹上，和為什么要放置灰塵以這種方式進(jìn)入手術(shù)室。用干凈的布料覆蓋物品，就能很容易實(shí)現(xiàn)對(duì)無(wú)菌包裹的灰塵。

正確的無(wú)菌包裝總是被認(rèn)為是一個(gè)細(xì)菌緊密的屏障。如果微生物穿透無(wú)菌包裝，可以假定這是由特定事件引起的，并且僅限于單個(gè)器械包。貯藏期間無(wú)菌性喪失的潛在原因有：

?包裝損壞

?內(nèi)層軟包裝觸碰到非無(wú)菌區(qū)域

?由于重新定位、移動(dòng)或振動(dòng)而造成的包裝變形

?受潮

?環(huán)境氣壓、濕度和空氣溫度的變化

二次污染的概率取決于幾個(gè)因素，如無(wú)菌物品儲(chǔ)存區(qū)的總的微生物負(fù)荷、包裝及包內(nèi)無(wú)菌物品的溫濕度構(gòu)成的無(wú)菌緊密度、包裝本身的無(wú)菌緊密度、和相對(duì)于空氣的無(wú)菌緊密度。用紙或無(wú)紡布作為包裝材料的包裹在貨架或手推車上拉動(dòng)會(huì)被損壞。特別是，包裹底部的破損大多不會(huì)被發(fā)現(xiàn)。此外，一個(gè)柔性包裹被拎起時(shí)則失去了原有的形狀。這會(huì)把空氣壓入包裹裝，從而提高微生物進(jìn)入到里邊物品的風(fēng)險(xiǎn)。

軟包在滅菌后絕不能碰。干燥的包裝材料會(huì)吸收汗水和溶解在汗水中的微生物。因此，所有軟包都應(yīng)通過(guò)使用滅菌盒或網(wǎng)籃轉(zhuǎn)化為“硬”包。在運(yùn)輸過(guò)程中，只能觸摸網(wǎng)籃或滅菌盒。

將軟包裝裝入保護(hù)性包裝必須形成常規(guī)，以防止破壞軟包裝。

透明包裝經(jīng)常誘使作人員把包裹從貨架上拿下來(lái)看看里面裝的是什么物品。即使這類行為在日常生活中主動(dòng)或是被動(dòng)引發(fā)來(lái)的(例如在超市)，大家都認(rèn)為下列處理多孔無(wú)菌包裹的方式太粗心，必須避免：

?盡可能不使用透明包裝。

?在無(wú)菌物品包裝的朝前面的側(cè)面放置標(biāo)簽，這能不用將包裝從貨架上拿下來(lái)就能辨別包裹內(nèi)容。

即使空氣的緩和移動(dòng)，如通風(fēng)或開關(guān)門，也會(huì)在包裝與其周圍產(chǎn)生的空氣交換增強(qiáng)，從而增加微生物進(jìn)入包裝的風(fēng)險(xiǎn)。

無(wú)菌物品儲(chǔ)存的環(huán)境條件也對(duì)物品的長(zhǎng)期無(wú)菌性和可能的儲(chǔ)存期有巨大的影響。研究表明，經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)的儲(chǔ)存期后，先變得非無(wú)菌的是內(nèi)層的包裝材料。一段時(shí)間后，無(wú)菌物品本身才變成非無(wú)菌。這證明細(xì)菌是從包裝的外層進(jìn)入包裹的。在環(huán)境條件的劇烈波動(dòng)下，無(wú)菌物品的再污染比在環(huán)境恒定條件下發(fā)生得更快[RUDE77]。

無(wú)菌物品總會(huì)含有一定量的水，這些水主要是與棉花或紙張等吸濕材料相結(jié)合。負(fù)載結(jié)合的水的含量決定了包裹的空氣濕度，包裝材料的孔隙率決定了包裹與其周圍交換了多少濕度。因此，無(wú)菌物品不斷吸收和釋放水分，包裝也在“呼吸”。然而，如果包裹比周圍明顯偏暖或偏冷，或者包裹內(nèi)有一個(gè)較冷的部位，水分會(huì)在寒冷的部位凝結(jié)。因此，要保持室溫恒定，避免突然的溫度變化至關(guān)重要。無(wú)菌物品儲(chǔ)存區(qū)需要有效的空調(diào)系統(tǒng)，并且必須防止陽(yáng)光直射。

包裹的外部微生物負(fù)荷在儲(chǔ)存期內(nèi)不斷增加。然而，在4至12周后，表面沉積的微生物數(shù)量與死亡的微生物數(shù)量之間達(dá)到平衡。細(xì)菌負(fù)荷的水平和細(xì)菌種群的組成取決于個(gè)別的儲(chǔ)存條件，并且不同的存儲(chǔ)條件導(dǎo)致的結(jié)果可能會(huì)有很大的變化。儲(chǔ)存在封閉貨架或櫥柜中的無(wú)菌物品比儲(chǔ)存在開放貨架中的物品保持無(wú)菌的時(shí)間更長(zhǎng)。帶有防塵包裝(例如。在聚乙烯薄膜中)的無(wú)菌物品可以長(zhǎng)期保持無(wú)菌，

它取決于包裝和儲(chǔ)存的類型，只有在所有關(guān)于打包和處置無(wú)菌包裹的操作說(shuō)明都得到遵守的情況下，這個(gè)存儲(chǔ)周期的確定才是有效的。普遍認(rèn)為醫(yī)療器械在滅菌盒中或在單層軟包裝中可以保持長(zhǎng)6個(gè)月無(wú)菌，在雙層無(wú)菌包裝中的無(wú)菌儲(chǔ)存期長(zhǎng)可以5年[DIN58953]。

一個(gè)儲(chǔ)存的包裹的包裝一旦被打開首次，其余所有的物品都必須馬上使用，因?yàn)榉磸?fù)打開和關(guān)閉一個(gè)儲(chǔ)存的包裹會(huì)大大降低它的無(wú)菌保護(hù)功能。如果只使用所儲(chǔ)存包裹中的一部分物品，則覆蓋了灰塵的外層儲(chǔ)存包裝應(yīng)改為新的。

無(wú)菌物品的供應(yīng)

轉(zhuǎn)運(yùn)車和滅菌器裝載推車，連同無(wú)菌物品在內(nèi)，不得超過(guò)200公斤重。根據(jù)個(gè)別器械籃筐或滅菌盒的重量和推車的裝載密度，這一限制通常意味著12個(gè)STU的裝載能力。因此，更大的裝載推車需要特殊訂購(gòu)才有

庫(kù)存周轉(zhuǎn)率高，儲(chǔ)存周期短，還可以降低再污染的風(fēng)險(xiǎn)。但也是出于經(jīng)濟(jì)原因，應(yīng)儲(chǔ)存期應(yīng)避免超過(guò)2周。在日常實(shí)踐中，那些昂貴的手術(shù)器械甚至每天都會(huì)被使用和回收多次。如果總是發(fā)現(xiàn)存儲(chǔ)周期偏長(zhǎng)甚至超過(guò)存儲(chǔ)期限，則應(yīng)減少器械的庫(kù)存。無(wú)菌物品運(yùn)輸過(guò)程中，環(huán)境壓力、溫度和空氣濕度應(yīng)盡可能保持恒定，不得發(fā)生突然變化。此外，必須有足夠的防塵保護(hù)。必須盡量減少裝卸過(guò)程，特別對(duì)于柔性包裝的包裹。